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马烈光临证医案之心脑血管疾病(四)

来源: 发布时间:2023-11-24 10:51:33 浏览次数: 【字体:

林某,男,72岁,于20181019日初诊。

患者素来体胖,自诉高血压史20余年,自行服用西药控制血压(用药情况不详),但效果不佳。2月前饮酒后突然昏倒,不省人事,外院诊断为脑梗死(具体检查、用药不详),住院治疗后诸症缓解出院,因“偏瘫”求诊于老师。现症见左侧半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩,偏身麻木,面色淡白,懒语低言,气短乏力,口角流涎,头晕,记忆力减退,二便可,舌质紫暗,苔白腻,脉沉细无力。诊间血压124/68mmHg

诊断:卒中。

辨证:气虚血瘀。

治法:益气活血,养血通络。

处方:补阳还五汤合开心散加减。

药物:生黄芪60g,人参15g,当归尾9g,赤芍6g,地龙5g,川芎5g,川红花5g,桃仁5g,远志15g,石菖蒲10g12剂,水煎服。嘱患者语言、肢体功能锻炼;注意监测、控制血压。

2018116日二诊:患者诉尽剂后诸症均减轻,行走仍有不便,时有腰膝痠软,加杜仲20g,怀牛膝20g,独活20g,桑寄生30g。水煎服,继服12剂。

20181121日三诊:诸症明显改善,已能自行缓慢行走,遂予一诊方药,水煎服,再进24剂,继服1个月。

20181225日四诊:尽剂后诸症消除,言语清晰,行动进一步改善,守方再进24剂,继服1个月。

2019120日五诊:尽剂后诸症消除,言语清晰,行动基本自如,守方再进12剂。

半年后患者因他病求诊于老师,知其服药后诸症悉愈。

按语:患者素体肥胖,血压控制欠佳,年老气虚,气虚致瘀,闭阻脉络而发中风。治当益气活血,养血通络,补气为主,活血通络为辅。老师以补阳还五汤为基础加减治疗,取得良好效果。

补阳还五汤出自清代医家王清任之《医林改错》,是防治中风的经典方剂,中风前、中风中、中风后凡辨证属气虚血瘀者均适用。老师临床运用补阳还五汤颇有心得:

一是老师除将本方在中风前、中风急性期、中风恢复期加以运用外,亦常将本方用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截瘫,或单侧上肢或下肢痿软、颈性眩晕、颈椎病、腰椎间盘突出症等属气虚血瘀者。

二是守王氏立方之意,宜长期服用。王氏认为“气虚”所致半身不遂,无论其属初患还是久病,均可服用本方,且因其为缠绵难愈之疾而主张“常服”以“保病不加重”;已经治愈患者,亦“药不可断”,或隔三五日吃一剂,或七八日吃一剂,以防止复发。老师认为临床这种能防能治、寓防于治的方剂,实不可多得,如本例患者,逐渐减少药量,服用4月余康复良好。

三是强调细究方意,明其宜忌。补阳还五汤常用于治疗中风,而中风的病因病机十分复杂,大凡有风、火、痰、湿、气虚、血瘀等不同因素均可致病。老师指出王氏执其一端,临证仅从“气虚”论治,未免范围狭窄,因而在使用补阳还五汤时,务必详细辨证,审慎应用,以保无误。临床应用以半身不遂、口眼歪斜、舌暗淡、苔白、脉缓无力为辨证要点,即本方的适应证首先是正气亏虚(如身倦乏力、少气懒言、声低息微、头晕、易汗、大便溏薄或无力努解、小便清长等),其次为余邪已清,三是舌淡苔白,四是脉虚无力。而正气未虚或阴虚阳亢者;风、火、痰、湿等邪盛或余邪未清者;舌红苔黄、厚、腻或黑燥者;脉洪大有力者,见其中一项,不论新久,均应禁用本方。正如张锡纯《医学衷中参西录》所云:“若遇脉之虚而无力者,其方原可见效;若其脉象实而有力,其人脑中多患充血,而复用黄芪之温而升补者,以助其血愈上行,必至凶危立见,此固不可不慎也”。

当下亦有医者以肝阳上亢为高血压病机之一为据,认为补阳还五汤不可用于高血压患者,实谬也!因其只知高血压之证型有肝阳上亢证,殊不知高血压的证型还有阴虚阳亢证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证等,且近年研究发现,高血压的常见证型并非肝阳上亢,而多属气虚痰浊,因而肝阳上亢并不等同高血压,补阳还五汤不可用于肝阳上亢证并不等于皆不可用于高血压。再则,补阳还五汤具有温和的降压作用,其对血压的影响主要是通过黄芪实现的,黄芪轻用升压,重用降压。因此,中医临床须知常达变,方能遣方用药得当。

补阳还五汤在临床应用中生黄芪用量独重,但开始可先用小剂量,一般从3060g开始,效果不明显时,再逐渐增加,若半身不遂以上肢为主者,可加桑枝、桂枝以引药上行,温经通络;下肢为主者,加牛膝、杜仲以引药下行,补益肝肾;口眼歪斜者,可合用牵正散以化痰通络;日久效果不显著者,加水蛭、虻虫以破瘀通络;语言不利者,加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍;痰多者,加制半夏、天竺黄以化痰;脾胃虚弱者,加党参、白术以补气建脾;偏寒者,加熟附子以温阳散寒;若在中风及其后遗症的治疗过程中患者肌肤晦暗无华,腰酸体重,四肢不温,患侧肢端逐渐水肿者,此为正气大亏,损及元阳,肢体失其温煦所致,此时当改投温补肾阳之剂方能取效。


终审:马烈光工作室管理员
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