王某，男，76岁，于2020年4月18日初诊。

患者自诉1年来大便难解，2～4日一行，质偏干，大便量少，且便后便意不尽，神疲乏力，腰膝酸冷，汗出气短，小便清长。高血压病史5年，口服氨氯地平，血压控制可。现症见大便5日未解，腹胀，纳差眠差，舌淡苔薄腻，脉弦细。诊间血压132/78mmHg。

诊断：便秘。

辨证：脾肾阳虚。

治法：益气健脾，温阳通便。

处方：五仁丸合济川煎加减。

药物：桃仁15g，郁李仁15g，杏仁15g，酸枣仁20g，柏子仁20g，火麻仁20g，黄芪30g，当归10g，白芍15g，熟地15g，怀牛膝20g，肉苁蓉20g，泽泻20g，半夏15g，生白术50g，玄参10g。6剂，水煎服。嘱患者注意控制血压，清淡饮食，加强锻炼，解便不可用力过度。

2020年4月25日二诊：患者自诉服药期间大便2日一行，腹胀基本消失，便意不尽较前缓解，大便质软成形，舌淡红苔薄白，脉弦。效不更方，在原方基础上去玄参、火麻仁，加炒麦芽20g、焦山楂20g健脾开胃，继服6剂，煎服法及医嘱同前。

其后患者因他病求诊于老师，问及便秘情况，患者自诉尽剂后于院外自行继服6剂，服药后诸症减轻，遂未再复诊。

按语：《黄帝内经》首先提出便秘一病，《素问·厥论》记载：“太阴之厥，则腹满胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧。”《素问·举痛论》亦有“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”的条文。《医宗必读·大便不通》则对老年便秘有了详细的描述：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”清代沈金鳌《杂病源流犀烛·大便秘结源流》正式提出“便秘”的名称。老年人年高体弱，久病新产，粪质不干，欲便不出，便下无力，心悸气短，腰膝酸软，多属虚性便秘，为气血不足，阳气虚弱所致，若积极治疗，大多能够得到缓解。

六腑以通为用，老年便秘的治疗仍需通下，但用药应以扶正为主，缓缓图之，以缓下为宜，切不可一见便秘，便盲目用大黄、芒硝之类。本案用黄芪、生白术以益气健脾通便；用当归、生白芍以补血润肠；熟地、玄参滋阴通便，诸药合用，既可温肾益精，又能润肠通便。临诊需要注意的是，老年人血管脆性增加，便秘用力，可诱发脑梗、胸痹等其他疾病，需反复交代患者，此危险因素不可不防，临床需对患者慎重叮嘱。