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马烈光临证医案之肺系疾病(十一)

来源: 发布时间:2023-11-24 10:41:23 浏览次数: 【字体:

柯某,女,65岁,于2019912日初诊。

患者10年以来,经常咳嗽,气喘,每感冒则病情加重。1月前本院诊断为慢性支气管炎;肺气肿;肺源性心脏病。2周前,忽两足浮肿,逐渐延及小腹肿胀,面、目、两手亦现微肿,小便短少,在院外服中药五皮饮加苍术、白术、槟榔之类,以健脾行气利水,服数剂后,效仍不显,特来就诊。现症见面色微黑,少神,面目与两手微肿,下肢浮肿较甚,小腹胀,语音重浊,咳吐绿色稠痰,自觉气向上涌,胸闷难受,头晕耳鸣,心悸,喉干,纳少、多食则胀,口苦、渴喜温饮,大便干,小便少,舌质淡红,舌苔白滑,脉缓弱、两尺更弱。

诊断:肺胀。

辨证:脾肾阳虚,水饮内泛。

治法:温肾暖脾,化气行水。

处方:五苓散合肾气丸加减。

药物:泽泻20g,猪苓30g,茯苓30g,桂枝10g,白术15g,丹皮10g,山药30g,制附片(先煎)10g,川牛膝20g,车前仁(包煎)30g,干姜10g。水煎服,6剂。

2019919日二诊:患者服前方后,面及四肢肿已减轻,饮食增加,小便增多,余症同前。原方再服6剂。

2019926日三诊:面与两足微肿,咳喘、心悸均减轻,喉已不干,口已不渴、不苦,仍头晕耳鸣,舌苔白滑、质淡,脉缓弱。原方再加入枸杞子以滋肾益气,砂仁以行气调中,薏苡仁健脾渗湿,桑枝通经活络。

药物:泽泻20g,猪苓30g,茯苓30g,桂枝10g,白术15g,山药30g,制附片(先煎)10g,枸杞15g,川牛膝15g,车前仁20(包煎)g,干姜10g,桑枝20g,薏苡仁30g,砂仁(后下)6g。水煎服,6剂。

2019103日四诊:面已不肿,腹已不胀,足微肿,头晕耳鸣与咳喘减轻,食欲更增,舌苔白、质淡,脉缓已较前有力,原方再服6剂。

20191020日随访病人,患者诉服前方后,除尚有少许咳嗽以外,其他诸症皆愈,身体皆较好,能作一般性家务劳作。

按语:此乃脾肾阳虚,水饮内泛,津不散布而成痰,痰壅于肺,以致成咳而上气肺胀之证;肺脾肾三脏俱虚,久之,则肾不能化膀胱之气,脾不能利水,肺不能通调水道,以致成为水肿。《素问·水热穴论》说:“肾者,至阴也。至阴者,盛水也。肺者,太阴也。少阴者,冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。”《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾。”李中梓《医宗必读》说:“凡五气所化之液,悉属于肾;五液所行之气,悉属于肺;转输二脏,以制水生金者,悉属于脾,故肿胀不外此三经也。”

本证由于平素脾肾气虚,肾气虚,则无以温养脾土;脾土虚,则无以散精归肺,是以津液凝聚而为痰。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰贮于肺,肺不肃降,故气向上逆,咳嗽吐稠痰;肾虚,故面色黑,头晕耳鸣;脾土不能温运,故纳少,多食则胀;脾肾阳虚,神失温养,故精神萎靡;肺脾肾三脏俱虚,久则肾之开阖失常,脾不能制水,肺不能通调水道,故小便短少,而水湿泛溢,面目及四肢皆肿,小腹亦胀;水气凌心,故心悸;水湿内停,津不上达,故喉干,口渴饮少;肾之阴精不足,水不涵木,则相火内炽,故口苦,吐绿色稠痰。至于舌苔白滑,乃水湿内停之象;舌质淡,为脾肾阳虚之征。脉缓主有胃气,亦主湿邪;脉弱主真气衰弱;右尺更弱者,乃命门气亏,真火衰微之象也;左尺更弱者,肾精亏损之征也。

遂立温肾暖脾,化气行水法。用“五苓散合肾气丸”加减,亦即“济生肾气丸”去熟地、山茱萸、肉桂,即王冰所谓“益火之源以消阴翳”也。方中用制附片以补命门之火,山药益肾强阴,兼补脾肺;丹皮泻伏火,并可制附片之辛热;猪苓、茯苓、泽泻、白术利湿行水;不用肉桂而用桂枝者,因恐助相火之内炽;不用熟地、山茱萸者,因恐滋腻而碍湿;另加入车前仁、牛膝者,因车前子利尿不伤阴;牛膝强肾,并引诸药下行也;病本在肾,故仅加干姜一味药以温运脾土。“肾气丸”,阴中求阳,在育肾阴之“六味地黄丸”基础上加味组成,与本证之病机基本相符,故用此方随证加减。老师运用“五苓散合肾气丸”加减,治疗肺胀而兼水肿者,每每收效。


终审:马烈光工作室管理员
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