李某，女，32岁，于2020年7月13日初诊。

患者诉读书期间常无明显诱因出现咳痰带血，口服抗生素治疗后症状消失，但时常病情反复。5年前外院诊断为支气管扩张，每年可有两次较为明显痰中带血情况，换季时加重。1周前突然出现咳嗽气紧，胸口憋闷，晨起咯黄褐色黏痰，日间转为黄色黏痰，并伴见血丝，每日咯痰数十次，咳甚可见痰色鲜红，故求诊于老师。现症见咳嗽气紧，咯痰黄稠，痰中带血，纳可、眠可，舌偏红苔黄腻，脉弦。听诊可在双下肺闻及湿啰音。影像学检查提示支气管扩张；双下肺散在斑片影。实验室检查示白细胞、中性粒细胞、全血C反应蛋白增高。建议患者入院治疗，控制炎症及咯血情况，患者拒绝，要求中药治疗。

诊断：咯血。

辨证：痰热壅肺，热伤血络。

治法：清肺化痰，凉血止血。

处方：白及枇杷露加减。

药物：白及20g，蜜枇杷叶30g，白茅根30g，仙鹤草15g，地榆炭15g，血余炭15g，浙贝母15g，天花粉20g，瓜蒌皮15g，地骨皮15g，蜜桑白皮15g，蜜紫菀20g，蜜百部15g，南沙参20g。6剂，水煎服。嘱患者清淡饮食，忌辛辣腌卤等刺激性食物，如痰色鲜红则吞服白及粉末；出现咯吐鲜血情况，及时拨打急诊电话，尽快治疗。

2020年7月20日二诊：咳嗽气紧明显减轻，晨起褐色黏痰消失，痰中带血情况较前稍缓解，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。上方去地骨皮，减白及为10g，继服6剂，煎服法及医嘱同前。

2020年7月27日三诊：患者自诉2天前与丈夫吵架后病情反复，痰中带血情况加重，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。上方增白及为20g，合柴胡疏肝散加减。

药物：白及20g，白茅根30g，仙鹤草15g，地榆炭15g，血余炭15g，浙贝母15g，天花粉20g，瓜蒌皮15g，蜜桑白皮15g，蜜紫菀15g，蜜百部15g，南沙参20g，黄芩5g，陈皮10g，柴胡15g，白芍15g，香附15g。6剂，水煎服。嘱患者调畅情志、放松心情，余医嘱同前。

2020年8月4日四诊：患者诸症减轻，咯痰量减少，上方减白及量为10g，去黄芩，继服6剂，煎服法及医嘱同前。

2020年8月11日五诊：患者咳嗽及痰中带血基本消失，复诊以巩固疗效，其后随诊未见复发。

按语：咯血是肺系疾病中常见病证，病位在肺，传统中医将其归于“血症”“咯血”病变范畴。本病常因火热之邪上干于肺，肺络受损、血液妄行而溢于经络之外引起咯血，其血由肺或气管而来，经口咳嗽而出，表现为痰中带血，或痰血相间，甚或咯吐鲜血。现代医学中，支气管扩张是引起咯血的最常见病因。对于咯血的治疗，应标本兼治，但“急则治其标”，咯血之时，当先以止血为主，若咯血不止，易形成瘀血，进而加重病情。

本案患者症见咳嗽咯血，结合舌脉，四诊合参，当属痰热壅盛、灼伤肺络所致，故治以清肺化痰，凉血止血。老师在治疗咯血时尤其喜用白及为君药，润肺止血，枇杷叶、浙贝母、瓜蒌皮、紫菀、百部清热润肺、化痰止咳，佐以白茅根、仙鹤草、桑白皮、地骨皮等凉血止血之品，地榆炭、血余炭等收敛止血之品。另患者支气管扩张病史多年，久咳则肺气必虚，南沙参养阴清肺，补而不滞，标本同治，相得益彰。

三诊时患者生气后咯血加重，为恼怒之后，肝火犯肺所致，肝升太过，肺降无权，升降失调，变证丛生，故治以佐金平木之法，白及枇杷露合柴胡疏肝散治之，配合诸药，随症化裁，效果显著。同时，治疗此类患者之时，要有效安抚患者，缓解其烦躁情绪，方能效如桴鼓。

此外，老师在治疗咯血时特别强调忌用桔梗，恐其舟楫之药，以升浮之性，载药上行，使得血随气升而致咯血加重，故临床需谨慎以待。